Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit – Rechtsanwalt

Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit - Rechtsanwalt

Was sollte ich tun, wenn die Krankentagegeldversicherung wegen behauptetem Eintritt einer BU die Zahlung von Krankentagegeld einstellt?

Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit – Rechtsanwalt. Viele Bezieher von Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung sehen sich mit der Situation konfrontiert, dass der Versicherer irgendwann behauptet, es sei Berufsunfähigkeit eingetreten und deshalb die Krankentagegeldversicherung beendet. Meist bieten die Versicherer ab dem Datum der behaupteten Feststellung der Berufsunfähigkeit eine Übergangszeit von überwiegend drei Monaten an, nach deren Ablauf die Krankentagegeldversicherung automatisch endet. Viele Versicherte fragen sich nun: Was soll ich dagegen tun? Bzw. kann ich überhaupt etwas dagegen tun?

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Wie ist das Verhältnis zwischen Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit und wie kann ein Rechtsanwalt helfen?

Was viele Versicherte in der Krankentagegeldversicherung gar nicht wissen ist, dass die Versicherungsklausel in der Krankentagegeldversicherung eine Regelung vorsehen, nach der die Krankentagegeldversicherung bei Eintritt von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit automatisch endet. 

In den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung ist der betreffende Passus in § 15 geregelt. § 15 der Musterbedingungen lautet wie folgt:

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. 

Eine derartige Regelung enthält jede Krankentagegeldversicherung. 

Hier zur Prüfung, ob die Leistungseinstellung rechtmäßig war:

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Was bedeutet „auf nicht absehbare Zeit“ bei der Frage, ob bei Bezug von Krankentagegeld Berufsunfähigkeit eingetreten ist?

 „Auf nicht absehbare Zeit“ bedeutet, dass die Feststellung der Berufsunfähigkeit auf einer Prognoseentscheidung beruht. Erforderlich ist, dass entweder mit einer Wiedererreichung der Erwerbsfähigkeit nicht zu rechnen ist oder zumindest ungewiss bleibt, ob die versicherte Person jemals wieder im ausgeübten Beruf zu mehr als 50 % erwerbsfähig wird. 

Doch wer beurteilt dies? Konkret: Wer stellt den Eintritt der Berufsunfähigkeit bei Bezug von Krankentagegeld eigentlich fest? Warum sollte ich einen Rechtsanwalt zur Prüfung einschalten?

Hier kommen grundsätzlich zwei Möglichkeiten in Betracht. Zum einen werden die Versicherten oft zu einer vertrauensärztlichen Untersuchung eingestellt, die der Krankentagegeldversicherer veranlasst hat. Nicht selten wurden die Versicherten zuvor bereits mehrmals vom gleichen Arzt untersucht, der zuvor die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bestätigte. Nach einigen Untersuchung bzw. wenn eine gewisse Zeit vergangen ist erhalten die Versicherten dann vom selben Arzt das Ergebnis attestiert, sie seien nun berufsunfähig.

Die andere Möglichkeit ist, dass der Krankentagegeldversicherer die behandelnden Ärzte des Versicherten direkt anschreibt und dort mittels Fragebogen verschiedene Daten, unter anderem die Frage nach der eingetretenen Berufsunfähigkeit abfragt.

Wir erleben leider in vielen Fällen, dass die Einschätzung, es sei Berufsunfähigkeit im Rahmen der Krankentagegeldversicherung eingetreten, entweder zu vorschnell getroffen wird oder schlichtweg nicht nachvollziehbar ist. Oftmals werden im Rahmen der anzustellenden Prognose wichtige Aspekte nicht mit einbezogen, die für eine korrekte Prognoseentscheidung allerdings unverzichtbar sind. Teilweise erhalten wir von unseren Mandanten vertrauensärztlichen Stellungnahmen, die inicht nachvollziehbar und in sich widersprüchlich sind. Oft wundern sich die Versicherten, über diese Entscheidung, und verstehen überhaupt nicht, wie der Vertrauensarzt zudem der Krankentagegeldversicherer die Versicherten schickt, innerhalb der Kürze der Zeit einer solchen Untersuchung, zu einem solchen Ergebnis gelangen kann.

Was sollte ich tun, wenn ich mit der Behauptung konfrontiert werde, ich sei berufsunfähig und möchte dies nicht akzeptieren? Wie kann ein Rechtsanwalt beim Thema Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit helfen?

Gutachten anfordern

  • Zunächst einmal sollten Betroffene die jeweiligen Gutachten anfordern, sofern die Entscheidung des Krankentagegeldversicherers auf einer gutachterlichen bzw. vertrauensärztlichen Untersuchung beruht.

Kontaktaufnahme zu den behandelnden Ärzten und um Stellungnahme bitten

  • Daneben sollte umgehend Kontakt mit den eigenen behandelnden Ärzten aufgenommen werden, um diese um eine Prüfung bzw. Stellungnahme zu bitten. Sofern die eigenen behandelnden Ärzte, der Auffassung sind, dass eine Berufsunfähigkeit nicht eingetreten ist und mit einer Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen ist, sollten Sie Ihre behandelnden Ärzte um eine entsprechende Stellungnahme bitten. Es ist wichtig, dass die behandelnden Ärzte Sie hierbei unterstützen. 

Eventuell Gegengutachten veranlassen

  • Gegebenenfalls kommt auch ein richtiges Gutachten in Form eines Gegengutachtens in Betracht. Dabei nimmt ein medizinischer Sachverständiger zu der Behauptung sei Berufsunfähigkeit eingetreten Stellung und gibt eine eigene Stellungnahme ab, die dann dem Krankentagegeldversicherer vorgelegt werden kann. 

Anwartschaftsversicherung nur unter Aufrechterhaltung der abweichenden Rechtsposition und ohne „Präjudiz“ annehmen

  • Sofern der Krankentagegeldversicherer mit seinem Schreiben zur Einstellung der Leistungen bereits eine sogenannte Anwartschaftsversicherung anbietet, sollte diese nur mit dem schriftlichen Hinweis an den Versicherer angenommen werden, dass der Abschluss der Anwartschaftsversicherung lediglich zur Vermeidung von Nachteilen, höchst vorsorglich und ohne Präjudiz angenommen wird. Es bietet sich an gleichzeitig mitzuteilen, dass man der Entscheidung des Krankentagegeldversicherers“ widerspricht“ auch wenn ein formales Widerspruchsverfahren innerhalb der privaten Krankenversicherung nicht vorgesehen ist. Sollte deutlich werden, dass man mit der Entscheidung des Versicherers nicht einverstanden ist.

Sofern parallel eine Berufsunfähigkeitsversicherung besteht: In Zweifelsfällen Anspruch anmelden!

  • Sofern eine Absicherung gegen Berufsunfähigkeit in Form einer Berufsunfähigkeitsversicherung besteht, sollte überlegt werden, ob diese höchst vorsorglich kontaktiert wird und ob gegebenenfalls dort ein Antrag auf Berufsunfähigkeitsleistungen gestellt wird. Dies macht allerdings nur dann Sinn, wenn die Möglichkeit besteht, dass tatsächlich Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Die rechtzeitige Meldung bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ist wichtig, um dort keine Leistungsansprüche einzubüßen.

Beim Thema Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit frühzeitig einen spezialisierten Rechtsanwalt konsultieren, um den Leistungsanspruch nicht zu gefährden!

  • Es sollte möglichst frühzeitig ein Fachanwalt für Versicherungsrecht kontaktiert werden, damit dieser die Sach- und Rechtslage prüfen und die optimalen Empfehlungen für ein etwaiges weiteres Vorgehen geben kann. Gerade bei dem Thema Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit gibt es viele „Minenfelder“ die man beachten muss unter anderem kann es auch zur Konstellation kommen, in denen bereits gezahltes Krankentagegeld zurückgefordert wird. In jedem Fall ist es ratsam, möglichst frühzeitig einen versierten und auf das Versicherungsrecht spezialisierten Anwalt einzuschalten.
 Letztlich ist noch zu sagen, dass es natürlich auch Fälle gibt in denen die Entscheidung des Krankentagegeldversicherers nicht angreifbar ist. Ist tatsächlich eine Berufsunfähigkeit eingetreten, wird der Krankentagegeldversicherer leistungsfrei. In jedem Fall sollte die Entscheidung aber möglichst frühzeitig durch einen Rechtsanwalt der auf die Themen Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit spezialisiert ist, überprüft werden. Wie bereits oben erwähnt, gibt es leider sehr viele Fälle, in denen der Krankentagegeldversicherer zu vorschnell eine Berufsunfähigkeit annimmt oder eine solche aufgrund fehlerhafter Erwägungen feststellt.

Fazit: Beim Thema Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit am besten sofort einen spezialisierten Rechtsanwalt kontaktieren, um zu prüfen, ob eine Leistungseinstellung rechtmäßig ist. 

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Krankentagegeldversicherung von A bis Z

Nachfolgend möchten wir Ihnen einen Überblick zum Thema Krankentagegeldversicherung geben und erläutern, bei welchen Problemen ein Rechtsanwalt für Krankentagegeldversicherung bzw. ein Fachanwalt für Versicherungsrecht hier helfen kann.

Die Krankentagegeldversicherung ersetzt nach dem Wortlaut des § 192 Abs. 5 VVG den Verdienstausfall, der in der Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit entsteht. Ähnlich lauten die Formulierungen in den Versicherungsbedingungen, wonach der Versicherer Versicherungsschutz bietet gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Bei Problemen sollte unmittelbar ein Rechtsanwalt für Krankentagegeldversicherung beziehungsweise ein Fachanwalt für Versicherungsrecht eingebunden werden. 

Die Krankentagegeldversicherung ist demnach eine Verdienstausfallversicherung. Die durch den Ausfall der Arbeitskraft entstehenden Vermögensnachteile sollen ausgeglichen werden. Die Krankentagegeldversicherung wird für Selbstständige wie auch für Arbeitnehmer angeboten, allerdings für Letztere in der Regel mit Karenzzeiten die der gesetzlichen oder tariflichen Lohn- und Gehaltsfortzahlung des Arbeitgebers entsprechen.

Gerade bei der Krankentagegeldversicherung spielen Obliegenheiten eine große Rolle. Unter Obliegenheiten versteht man Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag, die der Versicherungsnehmer erfüllen muss, um die begehrte Versicherungsleistung zu erhalten. Die Verletzung vertraglicher Obliegenheiten kann demgegenüber dazu führen, dass die Leistung entweder gekürzt wird oder die Leistungspflicht sogar komplett entfällt.

Bei Problemen in der Krankentagegeldversicherung sollte daher unmittelbar einen Rechtsanwalt involviert werden, der auf Krankentagegeldversicherung bzw. das Versicherungsrecht spezialisiert ist.

Der Versicherungsfall beginnt mit der ersten medizinisch notwendigen Heilbehandlung, die sich auf die Krankheit oder Unfallfolgen bezieht, wegen der die Versicherungsleistung begehrt werden. Hierzu gehören bereits die ersten auf die Erkennung der Krankheit abzielenden Untersuchungen. Weiter muss zur Heilbehandlung die Arbeitsunfähigkeit treten, die gemäß der üblichen Billigung vorliegt, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. 

Mit der beruflichen Tätigkeit ist die vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Tätigkeit gemeint. Weiterhin ist erforderlich, dass eine 100-prozentige – also vollständige – Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Nicht ausreichend ist demnach eine teilweise Arbeitsunfähigkeit, so dass die Tätigkeit, wenn auch eingeschränkt, noch ausgeübt werden kann. Letztlich ist  erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.

Sollten hier Unklarheiten bestehen oder die Krankentagegeldversicherung die Leistungen mit der Begründung ablehnen, es bestehe keine Arbeitsunfähigkeit, sollten Sie sich unmittelbar an einen Anwalt für Krankentagegeld bzw. einen Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden. 

Sehr praxisrelevant ist die Abgrenzung zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit. Diese beiden Begriffe schließen sich gegenseitig aus. Während die Arbeitsunfähigkeit von vorübergehender Natur ist, liegt bei der Berufsunfähigkeit in der Regel eine dauernde Beschränkung vor. Die üblichen Bedingungen im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherungen sehen eine voraussichtliche Berufsunfähigkeit von mindestens sechs Monaten vor. 

Dies ist insbesondere deshalb relevant, weil eine eintretende Berufsunfähigkeit die Leistungspflicht in der Krankentagegeldversicherung entfallen lässt. Dies kann auch rückwirkend der Fall sein, so dass bei Feststellung der Berufsunfähigkeit teilweise sogar gezahlte Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung vom Versicherungsnehmer zurückgezahlt werden müssen. Es kommt nicht selten vor, dass eine zunächst vorübergehende Arbeitsunfähigkeit in eine Berufsunfähigkeit mündet. 

Sollte es diesbezüglich zu Rückfragen Ihrer Krankentagegeldversicherung kommen, sollten Sie umgehend einen Anwalt für Krankentagegeldversicherung bzw. einen Fachanwalt für Versicherungsrecht konsultieren. 

Am häufigsten streiten Krankentagegeldversicherung Versicherungsnehmer über die Frage, ob die Voraussetzungen für die Leistungspflicht vorliegen, sprich ob der Versicherungsnehmer arbeitsunfähig ist. Es kommt daneben häufig zu dem Vorwurf, der Versicherungsnehmer habe vorvertragliche oder vertragliche Anzeigeobliegenheiten oder Mitwirkungsobliegenheiten verletzt, woraufhin der Versicherer die Leistungen kürzt oder überhaupt keine Leistungen erbringt. Oft verlangen Versicherer auch bereits erfolgte Zahlungen mit der Begründung zurück, der Versicherungsnehmer sei berufsunfähig geworden. 

  • Prüfung ob ein Leistungsanspruch besteht
  • Durchsetzung Ihrer berechtigten Ansprüche gegenüber Ihrer Krankentagegeldversicherung
  • Sofern außergerichtlich keine Lösung zu erzielen ist: Durchsetzung Ihrer berechtigten Ansprüche im Wege eines Klageverfahrens.

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