Krankentagegeld gestrichen oder gekürzt? Wir helfen Ihnen Ihre finanzielle Existenz zu sichern!

Arbeitsunfähigkeit liegt gemäß den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) vor, wenn Sie aufgrund von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall Ihre zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung Ihres Gesundheitszustandes ausüben können (§ 1 Abs. 2 MB/KT 2009 bzw. § 1 Abs. 2 MB/KT 1994). Entscheidend ist die konkret ausgeübte Tätigkeit – nicht irgendeine abstrakte Verweisungstätigkeit. Die Arbeitsunfähigkeit muss objektiv medizinisch nachweisbar sein. Zwar hat die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ihres Arztes Indizwirkung, sie ist für den privaten Krankentagegeldversicherer jedoch nicht bindend. Der Versicherer kann eigene medizinische Prüfungen durchführen. Sie tragen grundsätzlich die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit und müssen dem Versicherer die erforderlichen medizinischen Unterlagen zur Verfügung stellen sowie sich gegebenenfalls ärztlichen Untersuchungen unterziehen (§ 4 MB/KT).

Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) und erfordert folgende Schritte:

• Ärztliche Feststellung: Die Arbeitsunfähigkeit muss durch ärztliches Zeugnis nachgewiesen werden (§ 4 Abs. 1 MB/KT). Der Versicherte ist verpflichtet, dem Versicherer die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen.
• Mitwirkungs- und Auskunftspflichten: Sie müssen dem Versicherer auf Verlangen jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit oder des Leistungsumfangs erforderlich ist (§ 4 Abs. 2 MB/KT). Dazu gehört die Vorlage medizinischer Unterlagen und die Erteilung einer Schweigepflichtentbindung gegenüber behandelnden Ärzten.
• Untersuchungspflicht: Der Versicherer kann verlangen, dass Sie sich durch von ihm beauftragte Ärzte untersuchen lassen (§ 4 Abs. 3 MB/KT). Die Kosten trägt der Versicherer. Eine Weigerung kann zum Ruhen der Leistungspflicht führen, bis die Untersuchung nachgeholt wird.
• Fortdauernde Nachweispflicht: Bei längerer Arbeitsunfähigkeit ist der Nachweis in regelmäßigen Abständen zu erneuern – häufig wird eine Folgebescheinigung nach Ablauf der zunächst bescheinigten Arbeitsunfähigkeit verlangt.

Rechtsfolgen bei Pflichtverletzung: Verletzen Sie schuldhaft Ihre Auskunfts- oder Untersuchungspflichten, kann der Versicherer die Leistung bis zur Nachholung verweigern oder bei Vorsatz ganz von der Leistung frei werden (§ 4 Abs. 4 MB/KT, § 28 VVG).

Die Leistung des Krankentagegeldes beginnt gemäß § 1 Abs. 1 MB/KT, wenn Sie aufgrund von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall arbeitsunfähig werden und die vereinbarte Karenzzeit abgelaufen ist. Der Versicherungsfall tritt mit Beginn der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit ein. Das Krankentagegeld wird jedoch erst nach Ablauf der Karenzzeit (Wartezeit) gezahlt. Die Karenzzeit ist individuell vereinbart – typischerweise beträgt sie bei Angestellten 6 Wochen (zur Überbrückung der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber) und bei Selbständigen häufig kürzer (z.B. 7, 14 oder 28 Tage). Entscheidend ist die im Versicherungsschein festgelegte Frist.

Die Karenzzeit (auch Wartezeit genannt) ist der Zeitraum ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit, für den kein Krankentagegeld gezahlt wird (§ 1 Abs. 1 MB/KT). Sie dient dazu, kurzfristige Erkrankungen auszuschließen und das versicherungstechnische Risiko zu begrenzen. Erst nach Ablauf der Karenzzeit setzt die Leistungspflicht des Versicherers ein.

Beispiel: Bei einer vereinbarten Karenzzeit von 42 Tagen (6 Wochen) und Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. März erhalten Sie das erste Krankentagegeld am 43. Tag, also ab dem 13. April.

Die Höhe der Karenzzeit beeinflusst die Beitragshöhe: Je länger die Karenzzeit, desto niedriger der Beitrag. Bei Angestellten wird häufig die gesetzliche Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber (6 Wochen) als Karenzzeit gewählt, bei Selbständigen aus Kostengründen oft eine kürzere Frist.

Ob die Karenzzeit bei erneuter Arbeitsunfähigkeit neu zu laufen beginnt, hängt davon ab, ob es sich um dieselbe Erkrankung oder eine neue Erkrankung handelt (§ 1 Abs. 3 MB/KT).

Fortsetzung derselben Erkrankung: Wenn Sie nach Beendigung einer Arbeitsunfähigkeit innerhalb von sechs Monaten wegen derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig werden, gilt dies als Fortsetzung des ursprünglichen Versicherungsfalls. Die Karenzzeit muss nicht erneut durchlaufen werden – die Leistung beginnt sofort ab dem ersten Tag der erneuten Arbeitsunfähigkeit.

Neue Erkrankung: Liegt eine andere Ursache zugrunde oder sind seit der letzten Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit mehr als sechs Monate vergangen, handelt es sich um einen neuen Versicherungsfall. Die Karenzzeit beginnt von vorne.

Praxishinweis: Die Abgrenzung zwischen „derselben“ und „neuer“ Erkrankung kann im Einzelfall streitig sein – insbesondere bei psychischen Erkrankungen oder multifaktoriellen Beschwerden. Eine sorgfältige ärztliche Dokumentation ist daher wichtig.

Die Höhe des Krankentagegeldes richtet sich nach der im Versicherungsschein vereinbarten Tagessumme (§ 2 Abs. 1 MB/KT). Der Versicherer zahlt für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Karenzzeit den vereinbarten Betrag.

Wichtige Begrenzungen:

• Höchstgrenze beim Vertragsabschluss: Das Krankentagegeld darf in der Regel 80 % des Nettoeinkommens nicht übersteigen. Diese Grenze soll eine Überversicherung und damit einen finanziellen Anreiz zur Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit vermeiden.
• Anrechnung anderer Einkünfte: Gemäß § 2 Abs. 2 MB/KT werden auf das Krankentagegeld andere Ersatzleistungen angerechnet, die Sie wegen derselben Arbeitsunfähigkeit erhalten, z.B.:
• Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber
• Krankengeld aus der gesetzlichen Krankenversicherung
• Verletztengeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung
• Leistungen aus anderen privaten Krankentagegeldversicherungen

Die Anrechnung erfolgt nur, soweit zusammen mit dem privaten Krankentagegeld das Nettoeinkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit überschritten würde.

Praxishinweis: Bei Selbständigen gibt es häufig keine vorrangigen Ersatzleistungen, sodass das vereinbarte Krankentagegeld in voller Höhe zur Auszahlung kommt.

Ja, das Krankentagegeld wird für jeden Kalendertag der Arbeitsunfähigkeit gezahlt – unabhängig davon, ob es sich um einen Werktag, Samstag, Sonntag oder Feiertag handelt (§ 2 Abs. 1 MB/KT). Die Leistung ist nicht auf Arbeitstage beschränkt.

Beispiel: Bei einem vereinbarten Krankentagegeld von 100 € pro Tag und einer Arbeitsunfähigkeit vom 1. bis 31. Januar (31 Tage) beträgt die Gesamtleistung 3.100 € – unabhängig davon, wie viele Arbeitstage in diesem Zeitraum lagen.

Diese Regelung unterscheidet das Krankentagegeld von anderen Einkommensersatzleistungen, die teilweise nur für Arbeitstage gewährt werden.

Die maximale Leistungsdauer ist im Versicherungsschein festgelegt. Nach den MB/KT besteht grundsätzlich Anspruch auf Krankentagegeld, solange die Arbeitsunfähigkeit andauert, jedoch in der Regel höchstens für 1.095 Tage (3 Jahre) für denselben Versicherungsfall (§ 2 Abs. 3 MB/KT bzw. vertragliche Vereinbarung).

Wichtige Differenzierungen:

• Pro Versicherungsfall: Die Höchstleistungsdauer gilt für denselben Versicherungsfall. Bei einer neuen Erkrankung beginnt die Zählung von vorne.
• Unterbrechungen: Wird die Arbeitsunfähigkeit unterbrochen und tritt innerhalb von sechs Monaten erneut wegen derselben Krankheit ein, werden die Zeiträume zusammengerechnet.
• Übergang in Berufsunfähigkeit/Rente: Wird während des Bezugs von Krankentagegeld eine Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsminderungsrente zuerkannt, endet häufig der Anspruch auf Krankentagegeld, da dann keine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der MB/KT mehr vorliegt, sondern eine dauerhafte Leistungsminderung.

Praxishinweis: Bei längeren Erkrankungen sollte frühzeitig geprüft werden, ob ein Übergang in eine Berufsunfähigkeitsversicherung oder eine Erwerbsminderungsrente in Betracht kommt.

Die klassischen MB/KT kennen grundsätzlich nur vollständige Arbeitsunfähigkeit. Können Sie Ihre berufliche Tätigkeit noch teilweise ausüben, liegt keine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vor – ein Leistungsanspruch besteht dann nicht.

Ausnahme bei besonderer Vertragsgestaltung: Manche Versicherer bieten Zusatzvereinbarungen oder modernere Tarifwerke an, die eine abgestufte Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit vorsehen. Können Sie Ihre Tätigkeit beispielsweise nur noch zu 50 % ausüben, wird das Krankentagegeld anteilig (50 %) gezahlt.

Wiedereingliederung („Hamburger Modell“): Bei einer stufenweisen Wiedereingliederung nach § 74 SGB V gilt der Versicherte während der gesamten Wiedereingliederungsphase arbeitsrechtlich weiterhin als arbeitsunfähig. Das Krankentagegeld wird grundsätzlich ungekürzt weitergezahlt, sofern die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit fortbesteht und dies tarifvertraglich geregelt ist. 

Praxishinweis: Prüfen Sie bei einer geplanten Wiedereingliederung vorab mit dem Versicherer, ob und wie sich dies auf den Leistungsanspruch auswirkt.

Während des Bezugs von Krankentagegeld treffen Sie verschiedene Obliegenheiten, deren Verletzung zu Leistungskürzungen oder -ausschluss führen kann (§ 5 MB/KT, § 28 VVG):

1. Heilbehandlungspflicht: Sie sind verpflichtet, sich ärztlich behandeln zu lassen und alle zumutbaren Maßnahmen zu ergreifen, um die Genesung zu fördern und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit möglichst kurz zu halten (§ 5 Abs. 1 MB/KT). Dazu gehören: 1. Regelmäßige ärztliche Konsultation, 2. Befolgung ärztlicher Anordnungen, 3. Einnahme verordneter Medikamenten, 4. Einhaltung von Verhaltensregeln (z.B. Schonung, Physiotherapie)
2. Vermeidung einer Verzögerung der Genesung: Sie dürfen nichts unternehmen, was die Heilung verzögert oder gefährdet. Verhaltensweisen, die der Genesung entgegenstehen (z.B. übermäßiger Alkoholkonsum, Missachtung ärztlicher Anweisungen), können zur Leistungskürzung führen.
3. Mitwirkung bei Rehabilitation: Sie müssen an zumutbaren Rehabilitationsmaßnahmen teilnehmen, wenn diese medizinisch sinnvoll sind und die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit fördern (§ 5 Abs. 2 MB/KT).
4. Auskunfts- und Nachweispflichten: Sie müssen dem Versicherer auf Verlangen alle erforderlichen Auskünfte erteilen, medizinische Unterlagen vorlegen und sich ärztlichen Untersuchungen unterziehen (§ 4 MB/KT).

Rechtsfolgen bei Pflichtverletzung: Verletzen Sie schuldhaft eine dieser Obliegenheiten, ist der Versicherer leistungsfrei, soweit der Versicherungsfall dadurch herbeigeführt wurde oder die Feststellung oder der Umfang der Leistungspflicht dadurch beeinflusst wird (§ 28 Abs. 2 VVG). Bei grob fahrlässiger Verletzung kann der Versicherer die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen; bei vorsätzlicher Verletzung entfällt der Anspruch vollständig.

Die Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung richten sich nach § 28 VVG und sind in den MB/KT konkretisiert:

• Vollständige Leistungsfreiheit bei Vorsatz: Verletzen Sie eine Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer vollständig von der Leistungspflicht frei (§ 28 Abs. 2 VVG). Dies gilt unabhängig davon, ob die Pflichtverletzung für den Versicherungsfall oder dessen Umfang ursächlich war.
• Leistungskürzung bei grober Fahrlässigkeit: Bei grob fahrlässiger Verletzung kann der Versicherer die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen. Die konkrete Kürzungsquote richtet sich nach dem Grad des Verschuldens – von einer geringfügigen Kürzung bis zur vollständigen Leistungsfreiheit.
• Keine Sanktion bei Kausalitätsunterbrechung: Der Versicherer bleibt zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass die Obliegenheitsverletzung weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war (§ 28 Abs. 2 Satz 2 VVG). Die Beweislast liegt bei Ihnen.
• Keine Sanktion bei entschuldbarem Irrtum: Handeln Sie aufgrund eines entschuldbaren Rechtsirrtums, tritt keine Leistungsfreiheit ein (§ 28 Abs. 4 VVG).

Beispiele aus der Praxis:

• Versäumung ärztlicher Kontrolltermine ohne triftigen Grund
• Nichtbefolgung ärztlicher Anweisungen (z.B. Verweigerung einer gebotenen Operation)
• Ausübung von Tätigkeiten, die der Genesung entgegenstehen (z.B. sportliche Aktivitäten trotz Schonung)
• Verweigerung der Teilnahme an einer medizinisch indizierten Rehabilitation

Praxishinweis: Bei jeder vom Versicherer geltend gemachten Obliegenheitsverletzung sollten Sie die Vorwürfe sorgfältig prüfen (lassen). Häufig lässt sich nachweisen, dass die behauptete Pflichtverletzung nicht vorlag oder jedenfalls nicht kausal für den Leistungsfall war.

Die MB/KT enthalten verschiedene Leistungsausschlüsse, in denen trotz Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Krankentagegeld besteht (§ 3 MB/KT):

1. Vorsätzliche Herbeiführung: Kein Versicherungsschutz besteht, wenn Sie die Krankheit oder Körperverletzung vorsätzlich herbeigeführt haben (§ 3 Abs. 1 lit. a MB/KT). Dazu zählen insbesondere: Selbstverletzung und Selbstmordversuch (außer in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit)
2. Kriegsereignisse: Ausgeschlossen sind Arbeitsunfähigkeiten infolge von Kriegsereignissen, an denen Sie unmittelbar beteiligt sind, sowie inneren Unruhen (§ 3 Abs. 1 lit. b MB/KT). Bei Auslandsaufenthalten können besondere Regelungen gelten.
3. Straftaten: Entsteht die Arbeitsunfähigkeit durch Ihre Beteiligung an einer Straftat, kann der Versicherer die Leistung verweigern (häufig als ergänzende Vertragsklausel).
4. Vorvertragliche Erkrankungen (nur bei Ausschluss/Risikozuschlag): Haben Sie bei Vertragsschluss bestimmte Erkrankungen verschwiegen oder wurde für diese ein Ausschluss vereinbart, besteht für Arbeitsunfähigkeiten aufgrund dieser Erkrankungen kein Versicherungsschutz.
5. Kosmetische Behandlungen: Arbeitsunfähigkeit aufgrund rein kosmetischer Eingriffe ohne medizinische Indikation ist in der Regel ausgeschlossen.

Praxishinweis: Die Beweislast für das Vorliegen eines Ausschlusstatbestandes trägt grundsätzlich der Versicherer. Bei Streitigkeiten über einen Leistungsausschluss sollte dieser konkret dargelegt und belegt werden.

Psychische Erkrankungen (z.B. Depressionen, Angststörungen, Burnout, posttraumatische Belastungsstörungen) werden versicherungsrechtlich grundsätzlich genauso behandelt wie körperliche Erkrankungen. Es gelten keine besonderen Maßstäbe oder Einschränkungen.

Voraussetzungen für Leistungsanspruch:

• Die psychische Erkrankung muss objektiv medizinisch feststellbar sein (i.d.R. durch fachärztliche Diagnose nach ICD-10)
• Sie muss die Arbeitsunfähigkeit im Sinne der MB/KT begründen
• Der ursächliche Zusammenhang zwischen Erkrankung und Arbeitsunfähigkeit muss nachgewiesen sein

Nachweisanforderungen: Da psychische Erkrankungen für Versicherer schwerer zu objektivieren sind, werden häufig höhere Anforderungen an die medizinische Dokumentation gestellt:

• Fachärztliche (psychiatrische/psychotherapeutische) Behandlung
• Detaillierte Darstellung der Symptomatik
• Nachvollziehbare Begründung der Arbeitsunfähigkeit in Bezug auf die konkret ausgeübte Tätigkeit
• Ggf. psychologische Testverfahren

Häufige Streitpunkte:

• Abgrenzung zwischen „echter“ psychischer Erkrankung und bloßer Unzufriedenheit/Unlust
• Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Erkrankungen (oft längere Genesungszeiten erforderlich)
• Einschätzung der Verschlimmerungsgefahr bei Wiederaufnahme der Tätigkeit

Praxishinweis: Bei psychischen Erkrankungen ist eine frühzeitige und umfassende fachärztliche Behandlung und Dokumentation besonders wichtig. Versicherer fordern häufig zusätzliche Gutachten an – lassen Sie sich im Streitfall anwaltlich beraten, da die Einschätzung psychischer Erkrankungen komplex und häufig Gegenstand von Auseinandersetzungen ist.

Ja – und für privat versicherte Frauen ist die Krankentagegeldversicherung oft die wichtigste finanzielle Absicherung während der Schwangerschaft! Der Umfang des Versicherungsschutzes hängt jedoch vom Zeitpunkt und Ihren Versicherungsbedingungen ab.

Schwangerschaftskomplikationen vor den Mutterschutzfristen

Wenn Sie vor Beginn der gesetzlichen Mutterschutzfristen (6 Wochen vor Geburt) aufgrund von Schwangerschaftskomplikationen arbeitsunfähig erkranken, haben Sie Anspruch auf Ihr vereinbartes Krankentagegeld. Typische Beispiele sind Hyperemesis gravidarum (schwere Schwangerschaftsübelkeit), vorzeitige Wehen, Präeklampsie oder Gestationsdiabetes mit Komplikationen. Voraussetzung ist eine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit – die normale Schwangerschaft ohne Komplikationen begründet keine Arbeitsunfähigkeit.

Während der Mutterschutzfristen – hier zahlt Ihre private KTG!

Bei modernen Verträgen (MB/KT 2009): Nach § 1a MB/KT 2009 besteht grundsätzlich ein Leistungsanspruch während der Mutterschutzfristen (6 Wochen vor Geburt, Entbindungstag, 8 bzw. 12 Wochen danach). Von Ihrem vereinbarten Krankentagegeld werden jedoch andere Ersatzleistungen abgezogen, insbesondere das einmalige Mutterschaftsgeld von maximal 210 € sowie eventuelle Arbeitgeberzuschüsse.

Ältere Verträge vor 2009 – Prüfungsbedarf!

Vorsicht: Viele vor 2009 abgeschlossene Verträge enthalten noch generelle Leistungsausschlüsse für Schwangerschaft und Entbindung. In diesen Fällen besteht während der Mutterschutzfristen überhaupt kein Anspruch. Prüfen Sie dringend Ihre Versicherungsbedingungen und lassen Sie sich beraten, ob eine Vertragsanpassung möglich ist – allerdings keinesfalls erst während der Schwangerschaft!

Warum ist die private KTG so wichtig?

Der entscheidende Unterschied: Gesetzlich versicherte Arbeitnehmerinnen erhalten 13 € Mutterschaftsgeld pro Tag plus Arbeitgeberzuschuss bis zum vollen Nettoeinkommen. Privat versicherte Frauen erhalten nur 210 € einmalig insgesamt. Die Reform 2017 (§ 192 Abs. 5 VVG) sollte genau diese Lücke für privat versicherte Frauen schließen – die private KTG ist für Sie als Selbstständige oder Freiberuflerin damit die zentrale und oft einzige Einkommensquelle während der Mutterschutzfristen.

Wichtige Hinweise

• Die private Krankenversicherung (PKV) und die private Krankentagegeldversicherung (KTG) sind zwei verschiedene Versicherungen – nur die KTG ersetzt Ihr Einkommen bei Arbeitsunfähigkeit
• Eine KTG kann nicht erst in der Schwangerschaft abgeschlossen werden – idealerweise sollten Sie bereits bei Beginn Ihrer selbstständigen Tätigkeit oder Ihres PKV-Schutzes vorsorgen
• Bei Unklarheiten zur Leistungspflicht, Anrechnungsberechnung oder Leistungsablehnungen sollten Sie sich umgehend anwaltlich beraten lassen