XY Titel

Die gesetzliche Unfallversicherung, inzwischen geregelt im 7. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB VII) vom 7. 8. 1996, unterliegt dem öffentlichen Recht. Die private Unfallversicherung ist Teil des Privatversicherungsrechts und unterliegt dem Zivilrecht. Die Unfallversicherung soll die Folgen eines Unfalls absichern. Zentraler Begriff und zugleich Voraussetzung für die Leistung des Versicherers ist daher der Begriff des Unfalls. Die private Unfallversicherung ist von ihren Voraussetzungen her eine der komplexesten Versicherungen. Zudem gibt es eine Reihe von Fristen, die zwingend zu beachten sind. Bei Versäumung droht der vollständige Leistungswegfall. Daher ist es gerade bei der privaten Unfallversicherung äußerst ratsam im Versicherungsfall von Anfang an einen spezialisierten Anwalt für die private Unfallversicherung beziehungsweise einen Fachanwalt für Versicherungsrecht hinzuzuziehen. 

Die Definition eines Unfalles findet sich in § 178 Absatz 2 Satz 1 VVG . Ein Unfall liegt danach vor,

„wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.“

Der Begriff des Unfalls bildet oft den Kern einer rechtlichen Auseinandersetzung. Neben der Frage wie hoch eine etwaig eingetretene Invalidität ist, gibt es hier am meisten Streit zwischen Versicherern und Versicherten. Zu den einzelnen Merkmalen eines Unfalls gibt es eine Vielzahl von Gerichtsentscheidungen. 

Plötzliches Ereignis

Der Unfall muss plötzlich auf den Körper des Versicherungsnehmers eingewirkt haben. Die Handhabung dieses Begriffs ist schwierig und folgt auf den ersten Blick keinen logischen Regeln. Der Begriff enthält ein zu allererst ein objektives, zeitliches Element. Die Einwirkung muss innerhalb eines kurzen Zeitraums stattgefunden haben. Dadurch soll eine Abgrenzung geschaffen werden von allmählich und langsamer wirkenden Ereignissen. Daneben enthält der Begriff noch ein subjektives Element im Sinne eines unerwarteten Ereignisses. 

Einwirkung von außen

Daneben ist eine Einwirkung von außen erforderlich. In der Folge liegt nach der Rechtsprechung z.B. kein Unfall vor, bei Körperschädigungen die durch eine Eigenbewegung eintreten (z.B. Bandscheibenvorfall durch Heben einer schweren Last). Dagegen kann ein Bandscheibenvorfall durchaus die Folge eines Unfalls sein und dem Versicherungsschutz unterliegen, wenn dieser auf einer Einwirkung von außen beruht (z.B. Bandscheibenvorfall durch Ausrutschen auf Glatteis). 

Unfreiwilligkeit

Der Unfall muss natürlich auch unfreiwillig sein. Eine absichtliche Herbeiführung des Unfalls löst daher keine Leistungspflicht des Versicherers aus. 

Gesundheitsbeschädigung

Der Unfall muss daneben zu einer Gesundheitsbeschädigung führen. Der Unfall muss die Gesundheitsbeschädigung daher zumindest mitverursacht haben. 

Die Voraussetzungen für das Vorliegen eines Unfalls muss der Versicherungsnehmer beweisen. 

Zuallererst gewährt die Unfallversicherung eine Invaliditätsleistung. Es wird ein pauschaler finanzieller Ausgleich für die erlittenen Einbußen / Folgen des Unfalls gewährt. 

Die Höhe der Leistung bemisst sich entweder nach einer festgelegten Taxe (Gliedertaxe), welche für bestimmte Beeinträchtigungen bestimmte Invaliditätsgrade festlegt (z.B. bei Verlust eines Daumens 25 %) oder – falls die Beeinträchtigung nicht anhand der Gliedertaxe zu bemessen ist – danach inwieweit die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter medizinischen Gesichtspunkten beeinträchtigt ist. Gerade letzterer Fall führt häufig zu juristischen Auseinandersetzungen zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. So sind z.B. Gehirnverletzungen teilweise sehr schwer zu beurteilen, die Heilung nach einem Unfall oft auch lange im Fluss, so dass viele Versicherungen versuchen ihre Leistungsentscheidungen zeitlich nach hinten zu verschieben. Die Versicherung wird in diesem Fall ein medizinisches Gutachten einholen und auf dieser Basis die Invalidität beurteilen. Evtl. wird in diesem Gutachten nur eine Prognose des zu erwartenden Invaliditätsgrads getroffen, mit dem Hinweis, die Heilung sei noch im Fluss. Die Versicherung leistet in diesem Fall nur einen Vorschuss auf die Versicherungsleistung.

Neben der Invaliditätsleistung werden oft zusätzliche Versicherungsleistungen wie etwa eine Unfallrente, ein Unfalltagegeld oder ein Krankenhaustagegeld vereinbart. Auch eine sog. Todesfallleistung, also eine Leistung die den Hinterbliebenen des Versicherungsnehmers bei dessen Tod zufließt, ist fast immer vereinbart.

In der ganz überwiegenden Mehrzahl der Fälle drehen sich Rechtsstreitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungen um folgende Themen:

1. Die Frage, ob ein Unfall vorliegt,
2. die Höhe der Leistung, sprich die Höhe des Invaliditätsgrades.

Nicht selten werden Leistungen zu Unrecht abgelehnt. Zu allererst muss sich der Rechtsanwalt ein Bild von der Vertragssituation verschaffen und alle Vertragsdokumente gründlich sichten. Die Einhaltung vertraglich vereinbarter Ausschlussfristen muss zwingend eingehalten werden. Daneben ist auch die Korrespondenz bzgl. des Leistungsfalls – sofern vorhanden – zu sichten. Sollte der Rechtsanwalt zu dem Ergebnis kommen, dass die Versicherung die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, wird er diese anschreiben und unter Fristsetzung zur Gewährung der beantragten versicherten Leistungen auffordern. Bringt dies keinen Erfolg, müssen die Leistungen eingeklagt werden.

Herr Rechtsanwalt Simon ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und insbesondere auf Personenversicherungen, wie die private Unfallversicherung, spezialisiert. Durch eine Vielzahl geführter Verfahren und Prozesse, verfügt Herr Simon über eine umfassende Erfahrung und Expertise in diesem Bereich.